Επισκόπηση της πνευμονικής εμβολής: τι είναι, συμπτώματα και θεραπεία

Από αυτό το άρθρο θα μάθετε: τι είναι η πνευμονική εμβολή (κοιλιακή πνευμονική εμβολή), ποιες αιτίες οδηγούν στην ανάπτυξή της. Πώς εκδηλώνεται αυτή η ασθένεια και πόσο επικίνδυνο, πώς να την αντιμετωπίσουμε.

Στον θρομβοεμβολισμό της πνευμονικής αρτηρίας, ένας θρόμβος κλείνει την αρτηρία που φέρει φλεβικό αίμα από την καρδιά στους πνεύμονες για εμπλουτισμό με οξυγόνο.

Μια εμβολή μπορεί να είναι διαφορετική (για παράδειγμα, το αέριο - όταν το δοχείο εμποδίζεται από μια φυσαλίδα αέρα, βακτηριακή - το κλείσιμο του αυλού του αγγείου από μια δέσμη μικροοργανισμών). Συνήθως, ο αυλός της πνευμονικής αρτηρίας εμποδίζεται από έναν θρόμβο που σχηματίζεται στις φλέβες των ποδιών, των βραχιόνων, της λεκάνης ή στην καρδιά. Με τη ροή του αίματος, αυτός ο θρόμβος (εμβολή) μεταφέρεται στην πνευμονική κυκλοφορία και αποκλείει την πνευμονική αρτηρία ή ένα από τα κλαδιά της. Αυτό διαταράσσει τη ροή του αίματος στον πνεύμονα, γεγονός που προκαλεί την υποτροπή της ανταλλαγής οξυγόνου για το διοξείδιο του άνθρακα.

Εάν η πνευμονική εμβολή είναι σοβαρή, τότε το ανθρώπινο σώμα λαμβάνει λίγο οξυγόνο, το οποίο προκαλεί τα κλινικά συμπτώματα της νόσου. Με μια κρίσιμη έλλειψη οξυγόνου, υπάρχει άμεσος κίνδυνος για την ανθρώπινη ζωή.

Το πρόβλημα της πνευμονικής εμβολής ασκείται από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, όπως καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς και αναισθησιολόγους.

Αιτίες πνευμονικής εμβολής

Η παθολογία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης (DVT) στα πόδια. Ένας θρόμβος αίματος σε αυτές τις φλέβες μπορεί να αποκοπεί, να μεταφερθεί στην πνευμονική αρτηρία και να την εμποδίσει. Αιτίες θρόμβωσης στα αγγεία περιγράφουν την τριάδα του Virkhov, στην οποία ανήκουν:

  1. Διαταραχή της ροής του αίματος.
  2. Βλάβη στον αγγειακό τοίχο.
  3. Αυξημένη πήξη αίματος.

1. Μειωμένη ροή αίματος

Η κύρια αιτία των διαταραχών της ροής αίματος στις φλέβες των ποδιών είναι η κινητικότητα ενός ατόμου, η οποία οδηγεί σε στασιμότητα του αίματος σε αυτά τα αγγεία. Αυτό δεν είναι συνήθως πρόβλημα: μόλις αρχίσει να κινείται ένα άτομο, η ροή του αίματος αυξάνεται και δεν σχηματίζονται θρόμβοι αίματος. Ωστόσο, η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγεί σε σημαντική υποβάθμιση της κυκλοφορίας του αίματος και στην ανάπτυξη θρόμβωσης βαθιάς φλέβας. Τέτοιες καταστάσεις εμφανίζονται:

  • μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.
  • μετά από επέμβαση ή τραυματισμό.
  • με άλλες σοβαρές ασθένειες που προκαλούν τη θέση ενός ατόμου;
  • κατά τη διάρκεια μεγάλων πτήσεων σε αεροπλάνο, που ταξιδεύουν με αυτοκίνητο ή τρένο.

2. Βλάβη στον αγγειακό τοίχο

Εάν το τοίχωμα του αγγείου έχει υποστεί βλάβη, ο αυλός του μπορεί να στενεύσει ή να μπλοκαριστεί, πράγμα που οδηγεί στο σχηματισμό θρόμβου αίματος. Τα αιμοφόρα αγγεία μπορεί να υποστούν βλάβη σε περίπτωση τραυματισμών - κατά τη διάρκεια καταγμάτων οστών, κατά τη διάρκεια των εργασιών. Η φλεγμονή (αγγειίτιδα) και ορισμένα φάρμακα (για παράδειγμα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για χημειοθεραπεία για καρκίνο) μπορεί να βλάψουν το αγγειακό τοίχωμα.

3. Ενίσχυση της πήξης του αίματος

Ο πνευμονικός θρομβοεμβολισμός συχνά αναπτύσσεται σε άτομα που έχουν ασθένειες στις οποίες το αίμα θρομβώνεται πιο εύκολα από το φυσιολογικό. Αυτές οι ασθένειες περιλαμβάνουν:

  • Κακοήθη νεοπλάσματα, χρήση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, ακτινοθεραπεία.
  • Καρδιακή ανεπάρκεια.
  • Η θρομβοφιλία είναι κληρονομική ασθένεια στην οποία το αίμα ενός ατόμου έχει αυξημένη τάση σχηματισμού θρόμβων αίματος.
  • Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια ασθένεια του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλεί αύξηση της πυκνότητας του αίματος, γεγονός που καθιστά ευκολότερο τον σχηματισμό θρόμβων αίματος.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής

Υπάρχουν άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής. Σε αυτά ανήκουν:

  1. Ηλικία άνω των 60 ετών.
  2. Προηγουμένως μεταφερθείσα φλεβική θρόμβωση.
  3. Η παρουσία ενός συγγενή που στο παρελθόν είχε βαθιά φλεβική θρόμβωση.
  4. Το υπερβολικό βάρος ή η παχυσαρκία.
  5. Εγκυμοσύνη: ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής αυξάνεται σε 6 εβδομάδες μετά την παράδοση.
  6. Το κάπνισμα
  7. Λαμβάνοντας χάπια ελέγχου της γεννήσεως ή ορμονοθεραπεία.

Χαρακτηριστικά συμπτώματα

Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

  • Πόνος στο στήθος, ο οποίος είναι συνήθως οξύς και χειρότερος με βαθιά αναπνοή.
  • Βήχας με αιματηρό πτύελο (αιμόπτυση).
  • Δύσπνοια - ένα άτομο μπορεί να έχει δυσκολία στην αναπνοή ακόμη και σε ηρεμία, και κατά τη διάρκεια της άσκησης, η δυσκολία στην αναπνοή επιδεινώνεται.
  • Αυξημένη θερμοκρασία σώματος.

Ανάλογα με το μέγεθος της αποκλεισμένης αρτηρίας και την ποσότητα του πνευμονικού ιστού στον οποίο διαταράσσεται η ροή του αίματος, τα ζωτικά σημεία (πίεση αίματος, καρδιακός ρυθμός, κορεσμός οξυγόνου και ρυθμός αναπνοής) μπορεί να είναι φυσιολογικά ή παθολογικά.

Τα κλασικά συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνουν:

  • ταχυκαρδία - αυξημένος καρδιακός ρυθμός.
  • ταχυπνεία - αυξημένη αναπνευστική συχνότητα.
  • μείωση του κορεσμού οξυγόνου στο αίμα, η οποία οδηγεί σε κυάνωση (αποχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων στο μπλε).
  • υπόταση - μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Περαιτέρω ανάπτυξη της νόσου:

  1. Το σώμα προσπαθεί να αντισταθμίσει την έλλειψη οξυγόνου αυξάνοντας τον καρδιακό ρυθμό και την αναπνοή.
  2. Αυτό μπορεί να προκαλέσει αδυναμία και ζάλη, καθώς τα όργανα, ειδικά ο εγκέφαλος, δεν έχουν αρκετό οξυγόνο για να λειτουργούν κανονικά.
  3. Ένας μεγάλος θρόμβος αίματος μπορεί να εμποδίσει εντελώς τη ροή αίματος στην πνευμονική αρτηρία, η οποία οδηγεί στον άμεσο θάνατο ενός ατόμου.

Δεδομένου ότι οι περισσότερες περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής προκαλούνται από αγγειακή θρόμβωση στα πόδια, οι γιατροί πρέπει να δώσουν ιδιαίτερη προσοχή στα συμπτώματα αυτής της νόσου στην οποία ανήκουν:

  • Πόνος, πρήξιμο και αυξημένη ευαισθησία σε ένα από τα κάτω άκρα.
  • Ζεστό δέρμα και ερυθρότητα στο σημείο της θρόμβωσης.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση του θρομβοεμβολισμού καθορίζεται με βάση τις καταγγελίες του ασθενούς, ιατρική εξέταση και με τη βοήθεια πρόσθετων μεθόδων εξέτασης. Μερικές φορές μια πνευμονική εμβολή είναι πολύ δύσκολο να διαγνωστεί, καθώς η κλινική της εικόνα μπορεί να είναι πολύ διαφορετική και παρόμοια με άλλες ασθένειες.

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση που πραγματοποιήθηκε:

  1. Ηλεκτροκαρδιογραφία.
  2. Μια εξέταση αίματος για το D-διμερές είναι μια ουσία η οποία αυξάνει το επίπεδο παρουσία θρόμβωσης στο σώμα. Στο κανονικό επίπεδο του D-διμερούς, ο πνευμονικός θρομβοεμβολισμός απουσιάζει.
  3. Προσδιορισμός του επιπέδου οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα.
  4. Ακτινογραφία των οργάνων θωρακικής κοιλότητας.
  5. Έλεγχος εξαερισμού-διάχυσης - χρησιμοποιείται για τη μελέτη της ανταλλαγής αερίων και της ροής αίματος στους πνεύμονες.
  6. Η αγγειογραφία πνευμονικής αρτηρίας είναι μια ακτινολογική εξέταση των πνευμονικών αγγείων με χρήση μέσων αντίθεσης. Μέσω αυτής της εξέτασης, μπορεί να εντοπιστεί πνευμονική εμβολή.
  7. Αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας χρησιμοποιώντας υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία.
  8. Υπερηχογραφική εξέταση των φλεβών των κάτω άκρων.
  9. Η ηχοκαρδιοσκόπηση είναι ένας υπερηχογράφος της καρδιάς.

Μέθοδοι θεραπείας

Η επιλογή της τακτικής για τη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής γίνεται από τον γιατρό με βάση την παρουσία ή την απουσία άμεσου κινδύνου για τη ζωή του ασθενούς.

Σε πνευμονική εμβολή, η θεραπεία πραγματοποιείται κυρίως με τη βοήθεια αντιπηκτικών - φαρμάκων που αποδυναμώνουν την πήξη του αίματος. Αποτρέπουν την αύξηση του μεγέθους ενός θρόμβου αίματος, έτσι ώστε το σώμα να τα απορροφά αργά. Τα αντιπηκτικά μειώνουν επίσης τον κίνδυνο περαιτέρω θρόμβων αίματος.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, απαιτείται θεραπεία για την εξάλειψη θρόμβου αίματος. Αυτό μπορεί να γίνει με τη βοήθεια θρομβολυτικών (φαρμάκων που διασπούν θρόμβους αίματος) ή χειρουργικής επέμβασης.

Αντιπηκτικά

Τα αντιπηκτικά συχνά ονομάζονται φάρμακα που αμβλύνουν το αίμα, αλλά δεν έχουν πραγματικά τη δυνατότητα να διαχέουν το αίμα. Έχουν επίδραση στους παράγοντες πήξης του αίματος, εμποδίζοντας έτσι τον εύκολο σχηματισμό θρόμβων αίματος.

Τα κύρια αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται για την πνευμονική εμβολή είναι η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη.

Η ηπαρίνη εγχέεται στο σώμα με ενδοφλέβιες ή υποδόριες ενέσεις. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται κυρίως στα αρχικά στάδια της θεραπείας της πνευμονικής εμβολής, καθώς η δράση του αναπτύσσεται πολύ γρήγορα. Η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει τις ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες:

  • πυρετός ·
  • πονοκεφάλους.
  • αιμορραγία.

Οι περισσότεροι ασθενείς με πνευμονική θρομβοεμβολή χρειάζονται θεραπεία με ηπαρίνη για τουλάχιστον 5 ημέρες. Στη συνέχεια, συνταγογραφούνται από του στόματος χορήγηση δισκίων βαρφαρίνης. Η δράση αυτού του φαρμάκου αναπτύσσεται πιο αργά, συνταγογραφείται για μακροχρόνια χρήση μετά τη διακοπή της εισαγωγής της ηπαρίνης. Αυτό το φάρμακο συνιστάται να λάβει τουλάχιστον 3 μήνες, αν και ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται μεγαλύτερη θεραπεία.

Δεδομένου ότι η βαρφαρίνη ενεργεί στην πήξη του αίματος, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για τη δράση τους μέσω του τακτικού προσδιορισμού ενός πήγματος (εξέταση αίματος για πήξη αίματος). Αυτές οι δοκιμές διεξάγονται σε εξωτερικούς ασθενείς.

Στην αρχή της θεραπείας με βαρφαρίνη, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε εξετάσεις 2-3 φορές την εβδομάδα, αυτό βοηθά στον προσδιορισμό της κατάλληλης δόσης του φαρμάκου. Μετά από αυτό, η συχνότητα ανίχνευσης του κογαλογραφώματος είναι περίπου 1 φορά ανά μήνα.

Η επίδραση της βαρφαρίνης επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως τη διατροφή, τη λήψη άλλων φαρμάκων και τη λειτουργία του ήπατος.

Θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας

Πνευμονική εμβολή (PE) - η απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή των κλάδων της από θρομβωτικές μάζες, οδηγώντας σε απειλητικές για τη ζωή διαταραχές της πνευμονικής και συστηματικής αιμοδυναμικής. Τα κλασικά σημάδια της πνευμονικής εμβολής είναι ο θωρακικός πόνος, η ασφυξία, η κυάνωση του προσώπου και του λαιμού, η κατάρρευση, η ταχυκαρδία. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής και της διαφορικής διάγνωσης με άλλα παρόμοια συμπτώματα, εκτελείται ΗΚΓ, πνευμονική ακτινογραφία, echoCG, σπινθηρογράφημα πνεύμονα και αγγειοπληρονογραφία. Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνει θρομβολυτική θεραπεία και θεραπεία έγχυσης, εισπνοή οξυγόνου. με την αναποτελεσματικότητα - θρομβοεμμηνολεκτομή από την πνευμονική αρτηρία.

Θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας

Πνευμονική εμβολή (PE) - μια απότομη απόφραξη των κλαδιών ή του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας από έναν θρόμβο αίματος (εμβολή) που σχηματίζεται στη δεξιά κοιλία ή στον κόλπο της καρδιάς, στη φλεβική γραμμή της μεγάλης κυκλοφορίας και φέρει με μια ροή αίματος. Ως αποτέλεσμα, η πνευμονική εμβολή διακόπτει την παροχή αίματος στον πνευμονικό ιστό. Η ανάπτυξη πνευμονικής εμβολής συμβαίνει συχνά ταχέως και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.

Η πνευμονική εμβολή σκοτώνει το 0,1% του παγκόσμιου πληθυσμού. Περίπου το 90% των ασθενών που πέθαναν από πνευμονική εμβολή δεν είχαν σωστή διάγνωση την εποχή εκείνη και δεν πραγματοποιήθηκε η απαραίτητη θεραπεία. Μεταξύ των αιτιών θανάτου του πληθυσμού από καρδιαγγειακές παθήσεις, η PEH βρίσκεται στην τρίτη θέση μετά από IHD και εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο σε μη καρδιολογική παθολογία, που προκύπτει μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμούς, τοκετό. Με την έγκαιρη βέλτιστη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής, υπάρχει υψηλό ποσοστό μείωσης της θνησιμότητας σε 2 - 8%.

Οι αιτίες της πνευμονικής εμβολής

Οι πιο συχνές αιτίες πνευμονικής εμβολής είναι:

  • (70-90% των περιπτώσεων), συχνά συνοδεύεται από θρομβοφλεβίτιδα. Η θρόμβωση μπορεί να εμφανιστεί ταυτόχρονα βαθιές και επιφανειακές φλέβες του ποδιού
  • θρόμβωση της κατώτερης κοίλης φλέβας και των παραποτάμων της
  • καρδιαγγειακές παθήσεις που προδιαθέτουν στην εμφάνιση θρόμβων αίματος και πνευμονικής εμβολής (στεφανιαία νόσο, ενεργός ρευματισμός με μιτροειδική στένωση και κολπική μαρμαρυγή, υπέρταση, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια και μη-ρευματική μυοκαρδίτιδα)
  • σηπτική γενικευμένη διαδικασία
  • ογκολογικές παθήσεις (συχνότερα παγκρεατικό, στομάχι, καρκίνο του πνεύμονα)
  • θρομβοφιλία (αυξημένη ενδοαγγειακή θρόμβωση κατά παράβαση του συστήματος ρύθμισης της αιμόστασης)
  • αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο - ο σχηματισμός αντισωμάτων σε φωσφολιπίδια αιμοπεταλίων, ενδοθηλιακά κύτταρα και νευρικό ιστό (αυτοάνοσες αντιδράσεις). που εκδηλώνεται με αυξημένη τάση θρόμβωσης διαφόρων θέσεων.

Οι παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή είναι:

  • παρατεταμένη κατάσταση ακινησίας (ανάπαυση στο κρεβάτι, συχνή και παρατεταμένη αεροπορική διαδρομή, ταξίδι, πάρεση των άκρων), χρόνια καρδιαγγειακή και αναπνευστική ανεπάρκεια, συνοδευόμενη από βραδύτερη ροή αίματος και φλεβική συμφόρηση.
  • λαμβάνοντας μεγάλο αριθμό διουρητικών (η μαζική απώλεια νερού οδηγεί σε αφυδάτωση, αυξημένο αιματοκρίτη και ιξώδες αίματος).
  • κακοήθη νεοπλάσματα - μερικοί τύποι αιμοβλάστωσης, πολυκυταιμία vera (υψηλή περιεκτικότητα σε ερυθρά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια οδηγεί σε υπερ-καταστολή και σχηματισμό θρόμβων αίματος).
  • η μακροχρόνια χρήση ορισμένων φαρμάκων (από του στόματος αντισυλληπτικά, θεραπεία αντικατάστασης ορμονών) αυξάνει την πήξη του αίματος.
  • κιρσώδης νόσος (με κιρσοί των κάτω άκρων, δημιουργούνται καταστάσεις για τη στασιμότητα του φλεβικού αίματος και το σχηματισμό θρόμβων αίματος).
  • μεταβολικές διαταραχές, αιμόσταση (υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία, διαβήτης, θρομβοφιλία).
  • χειρουργική επέμβαση και ενδοαγγειακές επεμβατικές διαδικασίες (για παράδειγμα, κεντρικός καθετήρας σε μεγάλη φλέβα).
  • αρτηριακή υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, καρδιακές προσβολές,
  • κακώσεις νωτιαίου μυελού, κατάγματα μεγάλων οστών,
  • χημειοθεραπεία;
  • την εγκυμοσύνη, τον τοκετό, την περίοδο μετά τον τοκετό
  • το κάπνισμα, το γήρας κ.λπ.

Ταξινόμηση TELA

Ανάλογα με τον εντοπισμό της θρομβοεμβολικής διαδικασίας, διακρίνονται οι ακόλουθες επιλογές για την πνευμονική εμβολή:

  • (ο θρόμβος εντοπίζεται στον κύριο κορμό ή στους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας)
  • εμβολή τμημάτων ή λοβιακών κλαδιών της πνευμονικής αρτηρίας
  • εμβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας (συνήθως διμερείς)

Ανάλογα με τον όγκο της αποσυνδεδεμένης αρτηριακής ροής αίματος κατά τη διάρκεια της πνευμονικής εμβολής, διακρίνονται οι μορφές:

  • μικρές (επηρεάζονται λιγότερο από το 25% των πνευμονικών αγγείων) - συνοδεύεται από δύσπνοια, η δεξιά κοιλία λειτουργεί κανονικά
  • (κάτω από τον μέγιστο όγκο των αγγείων που επηρεάζονται από 30 έως 50%), όπου ο ασθενής έχει δυσκολία στην αναπνοή, φυσιολογική αρτηριακή πίεση, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας δεν είναι πολύ έντονη
  • (απώλεια συνείδησης, υπόταση, ταχυκαρδία, καρδιογενές σοκ, πνευμονική υπέρταση, οξεία αποτυχία της δεξιάς κοιλίας
  • (ο όγκος της ροής αίματος στους πνεύμονες είναι μεγαλύτερος από 75%).

Η πνευμονική εμβολή μπορεί να είναι σοβαρή, μέτρια ή ήπια.

Η κλινική πορεία της πνευμονικής εμβολής μπορεί να είναι:
  • (κεραυνοί), όταν υπάρχει άμεση και πλήρης απόφραξη ενός θρόμβου του κύριου κορμού ή και των δύο κυρίων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Αναπτύξτε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, διακοπή της αναπνοής, κατάρρευση, κοιλιακή μαρμαρυγή. Το θανατηφόρο αποτέλεσμα εμφανίζεται σε λίγα λεπτά, το πνευμονικό έμφρακτο δεν έχει χρόνο να αναπτυχθεί.
  • οξεία, στην οποία υπάρχει ταχέως αυξανόμενος θρόμβος των κύριων διακλαδώσεων της πνευμονικής αρτηρίας και τμήματος της λοβιακής ή τμηματικής. Αρχίζει ξαφνικά, εξελίσσεται ταχέως και αναπτύσσονται συμπτώματα αναπνευστικής, καρδιακής και εγκεφαλικής ανεπάρκειας. Διαρκεί το πολύ 3 έως 5 ημέρες, που περιπλέκεται από την ανάπτυξη πνευμονικού εμφράγματος.
  • υποξεία (παρατεταμένη) με θρόμβωση μεγάλων και μεσαίων διακλαδώσεων της πνευμονικής αρτηρίας και ανάπτυξη πολλαπλών πνευμονικών εμφραγμάτων. Διαρκεί αρκετές εβδομάδες, σιγά-σιγά προχωράει, συνοδεύεται από αύξηση της ανεπάρκειας της αναπνευστικής και δεξιάς κοιλίας. Επαναλαμβανόμενος θρομβοεμβολισμός μπορεί να εμφανιστεί με την επιδείνωση των συμπτωμάτων, η οποία συχνά οδηγεί σε θάνατο.
  • χρόνιες (επαναλαμβανόμενες), συνοδευόμενες από υποτροπιάζουσα θρόμβωση λοβιακών, τμηματικών κλαδιών της πνευμονικής αρτηρίας. Εκδηλώνεται με επανειλημμένο πνευμονικό έμφραγμα ή επαναλαμβανόμενη πλευρίτιδα (συχνά διμερής), καθώς και με σταδιακή αύξηση της υπέρτασης της πνευμονικής κυκλοφορίας και της ανάπτυξης αποτυχίας της δεξιάς κοιλίας. Συχνά αναπτύσσεται στην μετεγχειρητική περίοδο, με βάση τις ήδη υπάρχουσες ογκολογικές παθήσεις, τις καρδιαγγειακές παθολογίες.

Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής

Η συμπτωματολογία της πνευμονικής εμβολής εξαρτάται από τον αριθμό και το μέγεθος των θρομβωμένων πνευμονικών αρτηριών, τον ρυθμό θρομβοεμβολισμού, τον βαθμό διακοπής της παροχής αίματος στον πνευμονικό ιστό και την αρχική κατάσταση του ασθενούς. Σε πνευμονική εμβολή, υπάρχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών συνθηκών: από σχεδόν ασυμπτωματική πορεία έως αιφνίδιο θάνατο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΡΕ είναι μη ειδικές, μπορούν να παρατηρηθούν σε άλλες πνευμονικές και καρδιαγγειακές παθήσεις, η κύρια διαφορά τους είναι η απότομη, ξαφνική εμφάνιση, ελλείψει άλλων ορατών αιτιών αυτής της κατάστασης (καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονία κλπ.). Για την TELA στην κλασική έκδοση χαρακτηρίζεται από μια σειρά από σύνδρομα:

1. Καρδιαγγειακά:

  • οξεία αγγειακή ανεπάρκεια. Υπάρχει πτώση της αρτηριακής πίεσης (κατάρρευση, κυκλοφορικό σοκ), ταχυκαρδία. Ο καρδιακός ρυθμός μπορεί να φτάσει πάνω από 100 κτύπους. σε ένα λεπτό.
  • οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια (σε 15-25% των ασθενών). Εκδηλώθηκε από ξαφνικό έντονο πόνο πίσω από το στέρνο διαφορετικής φύσης, που διαρκεί από μερικά λεπτά έως αρκετές ώρες, κολπική μαρμαρυγή, εξτρασυστολική.
  • οξεία πνευμονική καρδιά. Λόγω μαζικής ή υποβιβαστικής πνευμονικής εμβολής. που εκδηλώνεται με ταχυκαρδία, οίδημα (παλμός) των τραχηλικών φλεβών, θετικό φλεβικό παλμό. Οίδημα στην οξεία πνευμονική καρδιά δεν αναπτύσσεται.
  • οξεία εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια. Εγκεφαλικές ή εστιακές διαταραχές, εγκεφαλική υποξία, και σε σοβαρή μορφή, εγκεφαλικό οίδημα, εγκεφαλικές αιμορραγίες. Εκδηλώνεται με ζάλη, εμβοές, βαθιά εξασθενημένες με σπασμούς, έμετο, βραδυκαρδία ή κώμα. Μπορεί να παρουσιαστεί ψυχοκινητική διέγερση, ημιπάρεση, πολυνευρίτιδα, μηνιγγικά συμπτώματα.
  • η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια εμφανίζεται ως δύσπνοια (από αίσθημα έλλειψης αέρα έως πολύ έντονες εκδηλώσεις). Ο αριθμός αναπνοών είναι μεγαλύτερος από 30-40 ανά λεπτό, παρατηρείται κυάνωση, το δέρμα είναι γκριζωπό, χλωμό.
  • το μέτριο βρογχοσπαστικό σύνδρομο συνοδεύεται από ξηρά σφύριγμα.
  • πνευμονικό έμφραγμα, πνευμονία εμφράγματος αναπτύσσεται 1 έως 3 ημέρες μετά την πνευμονική εμβολή. Υπάρχουν καταγγελίες για δύσπνοια, βήχα, πόνο στο στήθος από την πλευρά της βλάβης, που επιδεινώνεται από την αναπνοή. αιμόπτυση, πυρετός. Εμφανίζονται λεπτές υγρές ραβδώσεις, θόρυβος υπερύθρου. Οι ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια έχουν σημαντικές υπεζωκοτικές εκκρίσεις.

3. Σύνδρομο πυρετού - υποφλοιώδες, θερμοκρασία εμπύρετου σώματος. Συνδέεται με φλεγμονώδεις διεργασίες στους πνεύμονες και τον υπεζωκότα. Η διάρκεια του πυρετού κυμαίνεται από 2 έως 12 ημέρες.

4. Το κοιλιακό σύνδρομο προκαλείται από οξεία, οδυνηρή διόγκωση του ήπατος (σε συνδυασμό με εντερική paresis, περιτοναϊκό ερεθισμό και λόξυγγας). Εκδηλωμένο από οξύ πόνο στο σωστό υποχονδρικό, πρήξιμο, έμετο.

5. Το ανοσολογικό σύνδρομο (πνευμονίτιδα, υποτροπιάζουσα πλευρίτιδα, δερματικό εξάνθημα τύπου κνίδωσης, ηωσινοφιλία, εμφάνιση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στο αίμα) αναπτύσσεται σε 2-3 εβδομάδες ασθένειας.

Επιπλοκές πνευμονικής εμβολής

Η οξεία πνευμονική εμβολή μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή και αιφνίδιο θάνατο. Όταν ενεργοποιούνται αντισταθμιστικοί μηχανισμοί, ο ασθενής δεν πεθαίνει αμέσως, αλλά εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οι δευτερογενείς αιμοδυναμικές διαταραχές εξελίσσονται πολύ γρήγορα. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις που υπάρχουν στον ασθενή μειώνουν σημαντικά τις αντισταθμιστικές ικανότητες του καρδιαγγειακού συστήματος και επιδεινώνουν την πρόγνωση.

Διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, ο κύριος στόχος είναι να προσδιοριστεί η θέση των θρόμβων αίματος στα πνευμονικά αγγεία, να εκτιμηθεί ο βαθμός βλάβης και η σοβαρότητα των αιμοδυναμικών διαταραχών, να προσδιοριστεί η πηγή θρομβοεμβολισμού για την πρόληψη της υποτροπής.

Η πολυπλοκότητα της διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής καθορίζει την ανάγκη να βρεθούν τέτοιοι ασθενείς σε ειδικά εξοπλισμένα αγγειακά τμήματα, που να έχουν τις ευρύτερες δυνατές ευκαιρίες για ειδική έρευνα και θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής έχουν τις ακόλουθες εξετάσεις:

  • την προσεκτική λήψη ιστορικού, την εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου για την ΤΚΠ / ΠΕ και τα κλινικά συμπτώματα
  • γενικές και βιοχημικές αναλύσεις αίματος, ούρων, ανάλυσης αερίων αίματος, coagulogram και πλάσματος D-διμερούς (μέθοδος για τη διάγνωση φλεβικών θρόμβων αίματος)
  • ΗΚΓ στη δυναμική (για να αποκλειστεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η περικαρδίτιδα, η καρδιακή ανεπάρκεια)
  • Ακτινογραφία των πνευμόνων (για να αποκλειστεί ο πνευμοθώρακας, η πρωτογενής πνευμονία, οι όγκοι, τα κατάγματα των πλευρών, η πλευρίτιδα)
  • Ηχοκαρδιογραφία (για την ανίχνευση αυξημένης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς, θρόμβους αίματος στις καρδιακές κοιλότητες)
  • η πνευμονική σπινθηρογραφία (διαταραχή της αιμάτωσης αίματος μέσω του πνευμονικού ιστού υποδηλώνει μείωση ή απουσία ροής αίματος λόγω πνευμονικής εμβολής)
  • αγγειοπνευμονιογραφία (για τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης και του μεγέθους ενός θρόμβου αίματος)
  • Οι φλέβες USDG των κάτω άκρων, η φλεβογραφία αντίθεσης (για τον εντοπισμό της πηγής θρομβοεμβολισμού)

Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής

Ασθενείς με πνευμονική εμβολή τοποθετούνται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, ο ασθενής αναζωογονείται πλήρως. Η περαιτέρω θεραπεία της πνευμονικής εμβολής στοχεύει στην ομαλοποίηση της πνευμονικής κυκλοφορίας, την πρόληψη της χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης.

Προκειμένου να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της πνευμονικής εμβολής είναι απαραίτητο να τηρηθεί αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι. Για να διατηρηθεί η οξυγόνωση, το οξυγόνο εισπνέεται συνεχώς. Παρέχεται μαζική θεραπεία με έγχυση για τη μείωση του ιξώδους του αίματος και τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης.

Στην πρώιμη περίοδο, η θρομβολυτική θεραπεία συνταγογραφήθηκε για να διαλύσει τον θρόμβο αίματος το συντομότερο δυνατόν και να αποκαταστήσει τη ροή αίματος στην πνευμονική αρτηρία. Στο μέλλον, για την πρόληψη της υποτροπής της πνευμονικής εμβολής πραγματοποιείται θεραπεία με ηπαρίνη. Σε περιπτώσεις εμφράγματος-πνευμονίας, συνταγογραφείται αντιβιοτική θεραπεία.

Σε περιπτώσεις μαζικής πνευμονικής εμβολής και της αναποτελεσματικότητας της θρομβόλυσης, οι αγγειακοί χειρουργοί εκτελούν χειρουργική θρομβοεμμηνολεκτομή (αφαίρεση θρόμβου). Ο θρυμματισμός του καθετήρα θρομβοεμβολίου χρησιμοποιείται ως εναλλακτική λύση για την εμβολεκτομία. Όταν γίνεται υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή, θέτοντας ένα ειδικό φίλτρο στους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, κατώτερη κοίλη φλέβα.

Πρόγνωση και πρόληψη της πνευμονικής εμβολής

Με την έγκαιρη παροχή πλήρους όγκου φροντίδας των ασθενών, η πρόγνωση για τη ζωή είναι ευνοϊκή. Με σημαντικές καρδιαγγειακές και αναπνευστικές διαταραχές στο υπόβαθρο εκτεταμένης πνευμονικής εμβολής, η θνησιμότητα υπερβαίνει το 30%. Οι μισές από τις υποτροπές της πνευμονικής εμβολής αναπτύσσονται σε ασθενείς που δεν έλαβαν αντιπηκτικά. Η έγκαιρη, σωστά χορηγούμενη αντιπηκτική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής κατά το ήμισυ.

Για την πρόληψη της θρομβοεμβολής, της έγκαιρης διάγνωσης και της θεραπείας της θρομβοφλεβίτιδας, είναι απαραίτητη η ανάληψη έμμεσων αντιπηκτικών για ασθενείς σε ομάδες κινδύνου.

Θεραπεία μετά από Tela

Θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας
(έμπειρος επαγγελματίας)

Θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας
(έμπειρος επαγγελματίας)

Πνευμονική εμβολή (ΡΕ) - είναι η απόφραξη της κύριας στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ή τα κλαδιά του διαφορετικού διαμετρήματος θρόμβου, αρχικά σχηματίζονται στις φλέβες του συστημική κυκλοφορία ή στα δεξιά κοιλότητες της καρδιάς και έφερε στην κυκλοφορία του αίματος της ροής του πνεύμονα αίματος.

Η θρομβοεμβολή ICD-10 της πνευμονικής αρτηρίας ανήκει στην 5η ομάδα "Πνευμονική καρδιακή και πνευμονική κυκλοφορική διαταραχή" της τάξης IX "Ασθένειες του κυκλοφορικού συστήματος".

Οι κύριες κατευθύνσεις της θεραπείας της πνευμονικής εμβολής είναι η αιμοδυναμική και αναπνευστική υποστήριξη, η επαναιμάτωση (θρομβόλυση ή χειρουργική αφαίρεση εμβολίων από τις πνευμονικές αρτηρίες), η αντιπηκτική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, η στρατηγική θεραπείας εξαρτάται σημαντικά από τον βαθμό κινδύνου.

Είναι απαραίτητο να μελετήσουμε λεπτομερέστερα τις βασικές πτυχές της θεραπείας της πνευμονικής εμβολής - θρομβολυτική και αντιπηκτική θεραπεία, καθώς και μεθόδους χειρουργικής επαναιμάτωσης.

Θεραπεία επαναιμάτωσης

1. Θρομβολυτική θεραπεία

Η θρομβολυτική θεραπεία για την πνευμονική εμβολή είναι από καιρό το αντικείμενο συζήτησης ειδικών. Πολλοί επιστήμονες πιστεύουν ότι η θρομβόλυση δικαιολογείται όχι μόνο σε πνευμονική εμβολή υψηλού κινδύνου, αλλά και σε πιο ήπιες περιπτώσεις. Ωστόσο, από το 2000, στην κατευθυντήρια γραμμή της ΟΚΕ, η θέση σχετικά με τις ενδείξεις για τη θρομβόλυση στην πνευμονική εμβολή δεν έχει αλλάξει σημαντικά. Οι συστάσεις, που επικαιροποιήθηκαν το 2008, δηλώνουν ότι η θρομβολυτική θεραπεία είναι η μέθοδος επιλογής για τη θεραπεία ασθενών με υψηλό κίνδυνο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μερικούς ασθενείς με μέτριο κίνδυνο και δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο.

Επί του παρόντος, η κατηγορία των ασθενών με μέτριο κίνδυνο παραμένει προβληματική - δεν είναι γνωστό εάν η θρομβολυτική θεραπεία ενδείκνυται για αυτούς, όπως για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου ή για την αντιπηκτική αγωγή, όπως σε μια ομάδα χαμηλού κινδύνου. Τα στοιχεία από την άποψη αυτή είναι αμφιλεγόμενα και οι εμπειρογνώμονες δεν μπορούν ακόμη να καταλήξουν σε οριστικά συμπεράσματα, υπογραμμίζουν μόνο ότι η θρομβόλυση είναι πιθανό να είναι κατάλληλη για μεμονωμένους ασθενείς, αν και δεν μπορούν να διατυπώσουν κριτήρια για την επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι για επανέγχυση [

Στη μελέτη των S. Konstantinides et al. (2002) η θρομβόλυση (rtPA - αλπεπλάση) και η θεραπεία με ηπαρίνη συγκρίθηκαν σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή και μέτριο κίνδυνο θανάτου. Η συχνότητα του συνδυασμένου πρωτογενούς σημείου (ενδομήτριο θάνατο ή κλινική υποβάθμιση που απαιτεί εντατικοποίηση της θεραπείας) μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα θρομβόλυσης σε σύγκριση με τη θεραπεία με ηπαρίνη, αν και δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στη συνολική θνησιμότητα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, συνήχθη το συμπέρασμα ότι η θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενείς με μέτριο κίνδυνο μπορεί να είναι προτιμότερη από μια στρατηγική θεραπείας βασισμένη στην αντιπηκτική αγωγή, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Στις αρχές του 2008, ξεκίνησε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο πολυκεντρική μελέτη Πειθούς (πνευμονική εμβολή Διεθνή Μελέτη θρομβόλυση), χάρη στην οποία, ίσως, η ανάγκη για θρομβόλυση σε αυτή την κατηγορία των ασθενών με PE θα επιλυθεί οριστικά. Σε αυτό το σημείο, η PEITHO προσέλαβε ασθενείς από 6 ευρωπαϊκές χώρες - Γαλλία, Ιταλία, Γερμανία, Πολωνία, Ελβετία και Σλοβενία. στο εγγύς μέλλον θα ενταχθούν έξι χώρες. Γενικά, προβλέπεται η συλλογή χιλίων ασθενών έως το τέλος του 2010. αυτή θα είναι η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι σήμερα για θρομβολυτική θεραπεία για πνευμονική εμβολή.

Επομένως, ενώ η θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να συνιστάται με βεβαιότητα μόνο σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο. Τα μέγιστα οφέλη από τη θρομβόλυση είναι ασθενείς που έλαβαν επαναιμάτωση τις πρώτες 48 ώρες μετά την έναρξη της πνευμονικής εμβολής, αλλά η θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να είναι επιτυχής σε εκείνους τους ασθενείς των οποίων τα πρώτα συμπτώματα πνευμονικής εμβολής εμφανίστηκαν πριν από 6-14 ημέρες.

Απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για ινωδολυτική θεραπεία σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή:

Απόλυτες αντενδείξεις:

  • Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο άγνωστης προέλευσης ανά πάσα στιγμή
  • Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τους προηγούμενους 6 μήνες
  • Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή στο νεόπλασμα
  • Πρόσφατες σοβαρές τραυματισμοί / χειρουργικές επεμβάσεις / τραυματισμοί στο κεφάλι (κατά τις προηγούμενες 3 εβδομάδες)
  • Γαστρεντερική αιμορραγία τον τελευταίο μήνα
  • Γνωστή αιμορραγία

Σχετικές αντενδείξεις:

  • μείζονος χειρουργικής επέμβασης, απελευθέρωσης, βιοψίας οργάνου ή παρακέντησης ενός μη δυνάμενου να αντιμετωπιστεί αγγείου κατά τις επόμενες 10 ημέρες.
  • ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός των επόμενων 2 μηνών.
  • γαστρεντερική αιμορραγία τις επόμενες 10 ημέρες.
  • τραυματισμό εντός 15 ημερών ·
  • νευρική ή οφθαλμολογική χειρουργική επέμβαση τον επόμενο μήνα.
  • ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση> 180 mm Hg, διαστολική αρτηριακή πίεση> 110 mm Hg).
  • καρδιοπνευμονική ανάνηψη.
  • αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 100.000 / mm3, χρόνος προθρομβίνης μικρότερος από 50%.
  • εγκυμοσύνη ·
  • βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.
  • διαβητική αιμορραγική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της θρομβολυτικής θεραπείας της πνευμονικής εμβολής εξαρτάται συνοσηρότητα και μέση (από την άποψη του συνολικού αριθμού δεδομένων των μελετών) φθάνει το 13% για σοβαρές αιμορραγίες ως σύνολο και 1,8% για την ενδοκρανιακή ή / και θανατηφόρα αιμορραγία. Αν και σε μερικές μελέτες (S.Z. Goldhaber et al., 1993, S. Konstantinides et al., 2002) ήταν χαμηλότερη, η οποία πιθανόν οφείλεται στη χρήση μη επεμβατικών μεθόδων εξέτασης.

Οι συντάκτες του οδηγού [2] σημειώνεται ότι θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τον συνολικό κίνδυνο θανάτου, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με πνευμονική εμβολή, ακόμη και εκείνα τα κράτη που βρίσκονται σε έμφραγμα του μυοκαρδίου θεωρούνται απόλυτες αντενδείξεις για θρομβόλυση (π.χ., πέρασε στο παρελθόν 3 εβδομάδες χειρουργική επέμβαση ή υπέστη τον προηγούμενο μήνα γαστρεντερική αιμορραγία), με πνευμονική εμβολή μπορεί να θεωρηθεί ως σχετική αντένδειξη και να μην αναγκαστεί να εγκαταλείψει τη θρομβολυτική θεραπεία σε απειλητικές για τη ζωή συνθήκες.

Για την θρομβολυτική θεραπεία για την πνευμονική εμβολή έως σήμερα, εγκρίνονται τρεις τρόποι:

  • το συνηθισμένο σχήμα είναι μια δόση φόρτισης 250 χιλιάδων IU (για 30 λεπτά) και στη συνέχεια 100 χιλιάδες IU ανά ώρα για 12-24 ώρες.
  • επιταχυνόμενο σχήμα - 1,5 εκατομμύρια ΔΜ για 2 ώρες.
  • το συνηθισμένο σχήμα είναι μια δόση φόρτισης 4.400 IU / kg σωματικού βάρους (πάνω από 10 λεπτά) και στη συνέχεια 4.400 IU / kg σωματικού βάρους ανά ώρα για 12-24 ώρες.
  • επιταχυνόμενο πρόγραμμα - 3 εκατομμύρια ΔΜ για 2 ώρες.
  • 100 mg για 2 ώρες.
  • επιταχυνόμενο σχήμα - 0,6 mg / kg σωματικού βάρους για 15 λεπτά (μέγιστη δόση 50 mg).

Αξιόπιστα πλεονεκτήματα διαφόρων ινωδολυτικών παραγόντων στην πνευμονική εμβολή απουσιάζουν. Ωστόσο, ο κίνδυνος εξέλιξης της υπότασης κατά τη χρήση στρεπτοκινάσης καθιστά την χρήση της αλτεπλάσης και της ουροκινάσης προτιμητέα.

Σύμφωνα με τις υπάρχουσες συστάσεις, η έγχυση της ηπαρίνης πρέπει να διακόπτεται πριν από την εισαγωγή της alteplase. Μετά την ολοκλήρωση της ινωδολυτικής θεραπείας προσδιορίζεται από το AChTV. Με την τιμή της μικρότερη από 80 δευτερόλεπτα, η έγχυση ηπαρίνης επαναλαμβάνεται χωρίς προηγούμενη χορήγηση βλωμού και με AChTV μεγαλύτερη των 80 δευτερολέπτων, η αντιπηκτική θεραπεία δεν πραγματοποιείται. Σε αυτή την περίπτωση, η ACTV προσδιορίζεται ξανά μετά από 4 ώρες. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, μια ανασκόπηση σας επιτρέπει να συνεχίσετε τη θεραπεία με ηπαρίνη (με λιγότερο από 80 δευτερόλεπτα).

Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις για πιθανή εφαρμογή της τενεκτεπλάσης (TNK-tPA). Αυτό το φάρμακο έχει ένα αριθμό σημαντικών πλεονεκτημάτων έναντι των προκατόχων του, τα οποία συνίστανται σε μεγαλύτερη ινωδο-ειδικότητα, αντίσταση στην απενεργοποίηση, καθώς και στη δυνατότητα χορήγησης βλωμού (5-10 δευτερόλεπτα) και δοσομέτρησης ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους του ασθενούς. ένεση βλωμού της τενεκτεπλάσης στο ηπαρίνης παρασκήνιο σε σύγκριση με αυτο-χορηγούμενη ηπαρίνη επί του παρόντος δοκιμάζεται σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (Tenecteplase Ιταλική Πνευμονική Εμβολή Study) σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με πνευμονική εμβολή submassive. Η μελέτη έδειξε τα πλεονεκτήματα της χορήγησης της teneteplase έναντι του εικονικού φαρμάκου στη μείωση της δυσλειτουργίας των δεξιών τμημάτων χωρίς την αύξηση του αριθμού των επιπλοκών.

Επιπλέον, υπάρχουν προκαταρκτικές ενδείξεις πιθανής χρήσης της ρετεπλάσης για το σκοπό αυτό, αλλά το φάρμακο αυτό δεν έχει ακόμη μελετηθεί λεπτομερέστερα σε αρκετά μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές, προκειμένου να εξαχθούν ορισμένα συμπεράσματα σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τους προτιμώμενους τρόπους χορήγησης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η συστηματική θρομβόλυση είναι προτιμότερη από την επιλεκτική θρομβόλυση - η τελευταία δεν παρουσίασε τα πλεονεκτήματά της έναντι συστηματικών, αλλά συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών από τη θέση εισαγωγής του καθετήρα.

Σύμφωνα με τους Ν. Meneveau et al. (2006) περίπου 92% των ασθενών ανταποκρίνονται σε θρομβόλυση με κλινική και ηχογραφική βελτίωση σε διάστημα 36 ωρών, ωστόσο οι συνολικές κλινικές εκβάσεις μετά από θρομβόλυση είναι δύσκολο να εκτιμηθούν σήμερα, καθώς οι περισσότερες μελέτες που έχουν μελετήσει αυτή τη στρατηγική θεραπείας για πνευμονική εμβολή δεν καθορίζουν τα τελικά σημεία.

Έτσι:

  1. θεραπευτικό "παράθυρο" για θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή είναι έως και 14 ημέρες από την εμφάνιση συμπτωμάτων.
  2. η θρομβολυτική θεραπεία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή.
  3. οι περισσότερες αντενδείξεις για θρομβολυτική θεραπεία για μαζική πνευμονική εμβολή είναι σχετικές.
  4. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια, ο προτιμώμενος τρόπος θρομβολυτικής θεραπείας για πνευμονική εμβολή είναι η συστηματική χορήγηση 100 mg αλτεπλάσης για 2 ώρες.
  5. η χρήση θρομβολυτικών φαρμάκων σε ασθενείς με υποεπιδυτική ΡΕ (παγκρεατική υποκινησία) είναι αμφισβητήσιμη.
  6. η θρομβολυτική θεραπεία δεν ενδείκνυται για αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χωρίς σημεία υπερφόρτωσης / δυσλειτουργίας του παγκρέατος.

2. Χειρουργική εμβολεκτομία

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, χειρουργική εμβολεκτομής χρησιμοποιήθηκε για την πνευμονική εμβολή είναι πολύ σπάνια, ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, σύμφωνα με καταχωρητές δεδομένων (MAPPET - Στρατηγικές Διαχείρισης και πρόγνωση σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή και η ICOPER) αύξηση σε ασθενείς με συγγενή ή απόλυτες αντενδείξεις για ινωδολυτική θεραπεία, η οποία συνεισφέρει στην καταχωρηθεί η αναβίωση των μεθόδων χειρουργικής διόρθωσης της διαταραχής της κυκλοφορίας του αίματος σε πνευμονική εμβολή. Επιπρόσθετα, σημαντική επίδραση στη χειρουργική τεχνική, καθώς και η εμφάνιση πειστικών αποδείξεων σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μιας τέτοιας ενέργειας [δείτε], διαδραμάτισε σημαντικό ρόλο εδώ.

Επί του παρόντος, έχουν αναπτυχθεί διάφοροι καθετήρες για τη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής. Ορισμένα είναι σχεδιασμένα για εξαγωγή, άλλα για κατακερματισμό και άλλα για αναρρόφηση θρόμβου αίματος.

Οι περισσότεροι από τους διαθέσιμους σήμερα καθετήρες δεν εξαλείφουν εντελώς έναν θρόμβο αίματος, αλλά το διασπούν σε "θραύσματα" που μεταναστεύουν σε μικρότερες διακλαδώσεις των πνευμονικών αρτηριών. Η διατομή των περιφερικών αγγείων της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι περίπου δύο φορές μεγαλύτερη από τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες. Έτσι, η ανακατανομή ενός μεγάλου κεντρικού θρόμβου στα απομακρυσμένα αγγεία μπορεί γρήγορα να βελτιώσει την αιμοδυναμική με σημαντική αύξηση στην ολική πνευμονική ροή αίματος και βελτίωση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Ο πρώτος καθετήρας που αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της ογκώδους πνευμονικής εμβολής είναι ο καθετήρας Greenfield. Προορίζεται για χειροκίνητη αφαίρεση των ανοργάνωτων "φρέσκων" θρόμβων αίματος με μεγάλη σύριγγα.

Άλλες μηχανικές συσκευές για θρομβομετομή στους λοβικούς και τμηματικούς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών έχουν μελετηθεί σε μικρές κλινικές μελέτες. Μια εξαιρετικά αποτελεσματική συσκευή για τη θρομβομετρία μηχανικής καθετήρα για μαζική πνευμονική εμβολή είναι η συσκευή Aspirex. Το κύριο μέρος του καθετήρα είναι ένα προστατευτικό πηνίο περιστρεφόμενο σε υψηλή ταχύτητα, μέσω ενός ανοίγματος σχήματος L στην άκρη του οποίου λαμβάνει χώρα αναρρόφηση, διαβροχή και αφαίρεση του θρόμβου.

Κατά τη διεξαγωγή των διαδικασιών καθετήρα, και ειδικότερα καθετήρα θρομβεκτομή, μπορεί να αναπτύξει μια σειρά από επιπλοκές, που περιλαμβάνουν ένα κεντρικό διάτρηση ή ανατομή των αιμοφόρων αγγείων και το τοίχωμα της καρδίας, περικάρδιο hemotamponade, πνευμονική αιμορραγία και αγγειακή εμβολισμό συστηματική κυκλοφορία. Για να μειωθεί ο κίνδυνος διάτρησης ή διατομής, η θρομβομετρία θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο στις πνευμονικές αρτηρίες της κύριας και της λοβού και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στις τμηματικές αρτηρίες. Η διαδικασία πρέπει να τερματίζεται όταν επιτυγχάνεται επαρκής αιμοδυναμική δράση, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας.

Επί του παρόντος, η χειρουργική εμβολεκτομή θεωρείται ως μια εναλλακτική μέθοδος για τη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ο οποίος έχει διάφορες τεχνικές:

  • Η εμβολεκτομή υπό συνθήκες προσωρινής απόφραξης των κοίλων φλεβών δεν απαιτεί περίπλοκη τεχνική υποστήριξη και μπορεί, εάν είναι απαραίτητο, να πραγματοποιηθεί με επιτυχία από έμπειρο γενικό χειρουργό. Ένα από τα πιο επικίνδυνα στάδια μιας τέτοιας παρέμβασης είναι η επαγωγική αναισθησία, όταν μπορεί να εμφανιστεί βραδυκαρδία, υπόταση και ασυστολία. Δυστυχώς, μια τέτοια πράξη συνοδεύεται από πολύ υψηλή θνησιμότητα.
  • Εμβολιεκτομή σε καρδιοπνευμονική παράκαμψη, χρησιμοποιώντας πρόσβαση στο νοσοκομείο. Η βοηθητική φυσαλιδωτή αιμάτωση πραγματοποιείται στο πρώτο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης (πριν από την αναισθησία διέγερσης) με την απομάκρυνση των μηριαίων αγγείων. Η εξωσωματική κυκλοφορία επιτρέπει να προστατεύεται σημαντικά η εμβολεκτομή σε ασθενείς με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. Παρ 'όλα αυτά, η θνησιμότητα μετά από τέτοιες παρεμβάσεις φθάνει από 20 έως 50%.
  • Μια εμμωλεκτομή σε μια καρδιά που λειτουργεί χωρίς να συσφίγγει την αορτή, με την εξαγωγή μόνο ενός ορατού θρόμβου από τους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, μειώνει τη θνησιμότητα κατά έως και 11%.
  • Διαδερμική εμβολεκτομή με καθετήρα ή κατακερματισμό θρόμβου. Μηχανική κατακερματισμό του θρόμβου με τη χρήση μπαλονιού αγγειοπλαστικής διεξάγεται ταυτόχρονα με φαρμακολογική θρομβόλυση (ουροκινάση 80-100 χιλιάδες. IU / ώρα πάνω 8-24 ώρες) σε ασθενείς με ογκώδη ΡΕ, έχει αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματική. Ωστόσο, η βάση για τις εν λόγω παρεμβάσεις είναι σήμερα περιορισμένη, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι σε ορισμένες περιπτώσεις τέτοιες επεμβάσεις μπορεί να έχουν ζωτική σημασία σε περίπτωση μεγάλων πνευμονικών εμβολίων ή κύριων πνευμονικών αρτηριών.

Για τα κέντρα στα οποία πραγματοποιείται ρουτίνα χειρουργική εμβολετεκτομή σε μεγάλο αριθμό ασθενών, αυτή η επέμβαση, κατά κανόνα, δεν είναι πολύ δύσκολη. Εάν αποκλείσουμε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση σοβαρής καταπληξίας, η πρόωρη θνησιμότητα μετά από αυτή την παρέμβαση δεν πρέπει να υπερβαίνει το 6-8%.

Αντιπηκτική θεραπεία

Η αντιπηκτική θεραπεία, μαζί με την επαναιμάτωση, υπήρξε κεντρική στη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής μετά τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων του D.W. Barrit και S.C. Ιορδανία το 1960, μαρτυρούν τα οφέλη της χρήσης μη κλασματωμένης ηπαρίνης σε πνευμονική εμβολή. Η έγκαιρη και ενεργό αντιπηκτική αγωγή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου και υποτροπές θρομβοεμβολή λόγω της έκθεσης σε πηγή θρομβοεμβολής - ενδογενών ινωδολυτική μηχανισμοί με ενεργοποίηση τους να αποτρέπουν θρομβογένεση (re-εμβολισμός) και διάλυση των θρόμβων ήδη σχηματισμένων. Συνιστάται για χρήση με επιβεβαιωμένη διάγνωση θρομβοεμβολισμού και με επαρκώς υψηλή πιθανότητα εμφάνισης της PE στη διαδικασία διάγνωσης.

Μέχρι σήμερα, για την έναρξη της αντιπηκτικής λειτουργίας με πνευμονική εμβολή, εγκρίθηκε η χρήση:

    μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (ενδοφλεβίως)

Ρωσική γιατρός

Σύνδεση με uID

Κατάλογος άρθρων

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΘΡΟ ΘΡΟΜΟΒΕΜΠΟΛΙΑ

Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας (πνευμονική εμβολή) είναι μία από τις πιο σοβαρές και καταστροφικές οξείες αγγειακές παθήσεις, συνοδευόμενες από υψηλή θνησιμότητα.
Πνευμονική εμβολή - αποκλεισμός του αρτηριακού πνεύμονα από έναν θρόμβο που σχηματίζεται στο φλεβικό σύστημα της πνευμονικής κυκλοφορίας, στον δεξιό κόλπο ή στη δεξιά κοιλία της καρδιάς.

Επιδημιολογία. Οι εθνικές στατιστικές για την πνευμονική εμβολή απουσιάζουν. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, διαγιγνώσκεται ετησίως σε 630.000 ασθενείς, εκ των οποίων 200.000 πεθαίνουν. μεταξύ των αιτιών της θνησιμότητας, κατατάσσεται στην 3η θέση.
Ακόμη και η τεράστια πνευμονική εμβολική βλάβη δεν διαγνωστεί in vivo σε 40-70% των ασθενών.

Αιτιολογία. Η αιτία της πνευμονικής εμβολής είναι ο διαχωρισμός του φλεβικού θρόμβου και η παρεμπόδιση μέρους ή ολόκληρης της πνευμονικής αρτηρίας.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πηγή της εμβολής είναι στη λεκάνη της κατώτερης κοίλης φλέβας ή στις φλέβες των κάτω άκρων και της λεκάνης, λιγότερο συχνά στους σωστούς θαλάμους της καρδιάς και στις φλέβες των άνω άκρων.
Μερικές φορές, ο θρομβοεμβολισμός μπορεί να προκληθεί από θρόμβωση του σωστού προ-αίθριου, ο οποίος αναπτύσσεται στο υπόβαθρο της κολπικής μαρμαρυγής και της διαστολής της καρδιομυοπάθειας.
Η εμβολισμός της πνευμονικής αγγειακής κλίνης είναι επίσης δυνατή με ενδοκαρδίτιδα της τρικυκλικής βαλβίδας και ενδοκαρδιακή βηματοδότηση, που περιπλέκεται από θρόμβωση της δεξιάς καρδιάς.

Παθογένεια. Συνθήκες που συμβάλλουν στην εμφάνιση φλεβοθρόμβωσης εμφανίζονται σε HF, τραυματισμούς (συμπεριλαμβανομένων των χειρουργείων), καρκίνο, σηπτικές, νευρολογικές και άλλες ασθένειες, ειδικά στην ανάπαυση στο κρεβάτι.
Συνήθως, η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται όταν επιπλέουν (επιπλέουν) θρόμβοι αίματος, οι οποίοι βρίσκονται ελεύθερα στον αυλό του αγγείου και έχουν ένα μονό σημείο στερέωσης στο απομακρυσμένο τμήμα του.
Η ροή του αίματος από έναν τέτοιο θρόμβο μπορεί εύκολα να ξεπλυθεί και να εισέλθει στην πνευμονική κυκλοφορία.
Η αποφρακτική θρομβωτική βλάβη, στην οποία οι θρόμβοι είναι καλά συγκολλημένοι στο τοίχωμα της φλέβας για μεγάλη απόσταση, δεν περιπλέκεται από την εμβολή. Βασικά θρόμβωση της οποιαδήποτε θέση μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολικών επεισοδίων μεταξύ της πηγής ενός μαζική πνευμονική εμβολή, η οποία ορίζεται ως εμβολικών βλάβη του πνευμονικού κορμού και / ή την κύρια πνευμονική αρτηρία σε 65% των περιπτώσεων είναι θρόμβωσης τμήμα ileokavalnogo, 35% - ιγνυακή-μηριαία.
Οι μεταβολές του παρεγχύματος του πνεύμονα στην πληγείσα περιοχή μπορεί να εκδηλωθούν ως απλή παροδική ισχαιμία με ταχεία αποκατάσταση της ροής αίματος.
Με πιο μαζική ή παρατεταμένη απόφραξη, μπορεί να αναπτυχθεί αιμορραγικό πνευμονικό έμφρακτο, ακολουθούμενο από ασηπτική φλεγμονώδη αντίδραση (έμφραγμα-πνευμονία).

Η υπεζωκοτική ανταπόκριση στην πνευμονική εμβολή μπορεί να είναι υπό μορφή ινώδους πλευρίτιδας, αιμορραγικής πλευρίτιδας ή σχηματισμού διαβητικής υπεζωκοτικής συλλογής.
Η πνευμονική αρτηριακή απόφραξη εμποδίζει μερικώς ή εντελώς τη ροή του αίματος στον μικρό κύκλο, προκαλώντας γενικευμένο αγγειόσπασμο του μικρού κύκλου και βρογχόσπασμο. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσουν οξεία ΠΑΥ, υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς, αρρυθμίες.
Μια απότομη χειροτέρευση του αερισμού και της έγχυσης των πνευμόνων οδηγεί σε ανεπαρκή οξυγονωμένο αίμα από δεξιά προς τα αριστερά.
Μια απότομη πτώση του SV και η υποξαιμία σε συνδυασμό με αγγειοσπαστικές αντιδράσεις οδηγούν σε ισχαιμία του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου, των νεφρών και άλλων οργάνων. Η αιτία θανάτου στη μαζική οξεία πνευμονική εμβολή μπορεί να είναι η ΚΝ, η οποία αναπτύσσεται λόγω οξείας υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας και της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ποικίλες, μπορούν να εκπροσωπούνται από διάφορους συνδυασμούς συμπτωμάτων από τα ακόλουθα πέντε σύνδρομα: πνευμονικό-υπεζωκοτικό, καρδιακό, κοιλιακό, εγκεφαλικό και νεφρικό.

Το σύνδρομο πνευμονικού-υπεζωκότα εκδηλώνεται με βρογχόσπασμο, δύσπνοια, βήχα, αιμόπτυση, θόρυβο τριβής του υπεζωκότα, συμπτώματα υπεζωκοτικής συλλογής, αλλαγές στην ακτινογραφία του θώρακα.

Καρδιακές σύνδρομο περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, ταχυκαρδία, υπόταση, αυξημένη CVP, σφαγιτιδική φλεβική διάταση, κυάνωση, προφορά II τόνους και θορύβους (συστολική και διαστολική) της πνευμονικής αρτηρίας, περικαρδιακή αλλαγές του ΗΚΓ τριβής.
Η ορθοφλέβια δεν είναι χαρακτηριστική και οι ασθενείς συνήθως παραμένουν σε οριζόντια θέση.

Κοιλιακό σύνδρομο (πόνο στο δεξιό ανώτερο τεταρτημόριο της κοιλίας) προκάλεσε ερεθισμό του δικαιώματος θόλου διάφραγμα στην αντιδραστική πλευρίτιδα και (ή) κάψουλα του ήπατος τέντωμα, αναπτυσσόμενες σε οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Τα εγκεφαλικά σύνδρομα (απώλεια συνείδησης, σπασμούς, παρίσεις) και νεφρικά (ανουρία) είναι εκδηλώσεις ισχαιμίας οργάνων και υποξίας.

Σύμφωνα με τον βαθμό μείωσης της συχνότητας εμφάνισης, τα κύρια συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής εντοπίζονται στην ακόλουθη ακολουθία:
1) ταχυκαρδία.
2) πόνο στο στήθος.
3) δύσπνοια,
4) αιμόπτυση.
5) πυρετός.
6) υγρό συριγμό.
7) κυάνωση.
8) βήχας.
9) θόρυβος υπεριώδους τριβής ·
10) κατάρρευση.

Διάγνωση Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με υποψία πνευμονικής εμβολής, ο γιατρός πρέπει να επιλύσει τα ακόλουθα καθήκοντα:
1) για να επιβεβαιωθεί η παρουσία πνευμονικής εμβολής, καθώς οι μέθοδοι θεραπείας αυτής της ασθένειας είναι αρκετά επιθετικές και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται χωρίς αυστηρούς αντικειμενικούς λόγους.
2) να εκτιμηθεί ο όγκος της εμβολικής αλλοίωσης της πνευμονικής αγγειακής κλίνης και η σοβαρότητα των αιμοδυναμικών διαταραχών στους μικρούς και μεγάλους κύκλους της κυκλοφορίας του αίματος,
3) καθορισμός του εντοπισμού του θρομβοεμβολίου, ειδικά αν μιλάμε για πιθανή χειρουργική επέμβαση.
4) για να καθορίσει την πηγή της εμβολής, η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική για την επιλογή μιας μεθόδου για την πρόληψη της επανάληψης της εμβολής.

Οι εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι επιτρέπουν την ανίχνευση της παρουσίας των σχιστοφάγων στα πτύελα, στη μέτρια υπέρ-πήξη του αίματος.

Το ΗΚΓ με μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να δει σημάδια οξείας PM: σύνδρομο Me Ginn-White (S1 Q3 Τ3), η μετατόπιση της ζώνης μετάβασης (s βαθιά μέσα V5-6 σε συνδυασμό με αρνητικά Τ V5-6), λόγω της αύξησης στο επίπεδο πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία αίματος άνω των 50 mm Hg. Art. Δυσκολίες στην ερμηνεία των αλλαγών του ΗΚΓ συμβαίνουν σε ηλικιωμένους ασθενείς με οργανικές αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.
Ωστόσο, η έλλειψη εκδηλώσεων ΗΚΓ δεν αποκλείει την εμφάνιση πνευμονικής εμβολής.

Οι ακτινογραφίες των οργάνων του θώρακα μπορεί να προκαλέσουν επέκταση της ρίζας του πνεύμονα,
σημάδια διάχυτης ή τοπικής ολιγαιμίας και υψηλά στάση του θόλου του διαφράγματος στην πληγείσα πλευρά, καθώς και πνευμονικό έμφρακτο, υπεζωκοτική συλλογή, βασική ατελεκτάση, επέκταση της σκιάς της καρδιάς.

Η ακτινογραφία της έρευνας στο στήθος εξαλείφει μια παθολογία του πνεύμονα διαφορετική από την εμβολή που είναι παρόμοια στα συμπτώματα. Η διαστολή της δεξιάς καρδιάς με την επέκταση των φλεβικών οδών ροής, η υψηλή στάση του διαφράγματος στην πλευρά της απόφραξης και η εξασθένιση του πνευμονικού αγγειακού σχεδίου υποδεικνύουν τη μαζική φύση της εμβολικής βλάβης.
Σε ένα τρίτο των ασθενών, τα ραδιογραφικά σημάδια της εμβολής απουσιάζουν εντελώς.

Η κλασική τριγωνική σκιά πνευμονικού εμφράγματος εντοπίζεται εξαιρετικά σπάνια (λιγότερο από 2%), πολύ συχνότερα έχει μεγάλο πολυμορφισμό.
Οι μέθοδοι έρευνας υπερήχων και ραδιονουκλεϊδίων είναι πιο ενημερωτικές.

Η ηχοκαρδιογραφία καθιστά δυνατή την ανίχνευση της εμφάνισης οξέων φαρμάκων, την εξάλειψη της παθολογίας της βαλβιδικής συσκευής και του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.
Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε για να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της υπέρτασης, πνευμονικής κυκλοφορίας, για την αξιολόγηση της δομικής και λειτουργικής κατάστασης της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς για τον εντοπισμό κοιλότητες θρομβοεμβολής και μεγάλων πνευμονικές αρτηρίες, να απεικονίσει το ωοειδές τρήμα, το οποίο μπορεί να επηρεάσει τη σοβαρότητα των αιμοδυναμικών διαταραχών και προκαλούν παράδοξη εμβολή.

Ωστόσο, το αρνητικό αποτέλεσμα της υπερηχοκαρδιογραφίας δεν αποκλείει με κανένα τρόπο τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Η υπερηχογραφική αγγειογραφία των φλεβών των κάτω άκρων καθιστά δυνατή την ανίχνευση της πηγής εμβολισμού.
Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η απόκτηση ολοκληρωμένων πληροφοριών σχετικά με τη θέση, την έκταση και τη φύση της θρομβωτικής απόφραξης, την παρουσία ή την απουσία της απειλής επαν-εμβολισμού.
Δυσκολίες εμφανίζονται στην απεικόνιση του ιλαλοβατικού τμήματος, που μπορεί να παρεμβάλλεται στο εντερικό αέριο.

Οι ανιχνεύσεις πνευμόνων με διάχυση που πραγματοποιήθηκαν μετά από ενδοφλέβια έγχυση μακροσφαιριδίων αλβουμίνης με σημασμένη με 997C αναγνωρίζονται ως η πλέον κατάλληλη μέθοδος διαλογής για πνευμονική εμβολή.

Όταν ο ασθενής είναι σταθερός, η μέθοδος αυτή πρέπει να προχωρήσει στις υπόλοιπες μελετητικές μελέτες.

Η απουσία πνευμονικών διαταραχών ροής αίματος σε σπινθηρογραφήματα που εκτελούνται σε τουλάχιστον δύο προεξοχές (πρόσθια και οπίσθια) αποκλείει εντελώς τη διάγνωση θρομβοεμβολισμού.
Η παρουσία ελαττωμάτων διάχυσης αντιμετωπίζεται διφορούμενα.
Ένα πολύ πιθανό κριτήριο για μια εμβολή είναι η τμηματική απουσία ροής αίματος στους πνεύμονες, η οποία δεν συνοδεύεται από αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακος.
Αν δεν υπάρχει αυστηρή και πολλαπλότητα των τμηματικών ελαττωμάτων αιμάτωσης στην Σπινθηρογράφημα, η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι απίθανο (διαταραχές μπορεί να προκληθεί από βακτηριακή πνευμονία, ατελεκτασία, όγκοι, φυματίωση και άλλες αιτίες), αλλά δεν αποκλείεται ότι απαιτεί αγγειογραφική επαλήθευσης.

Μια περίπλοκη μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ, συμπεριλαμβανομένης της ανίχνευσης της δεξιάς καρδιάς, της αγγειογλυνογραφίας και της οπισθοδρομικής ιλεοκλειδιάς, παραμένει το "χρυσό πρότυπο" και σας επιτρέπει να λύσετε με μοναδικό τρόπο όλα τα διαγνωστικά προβλήματα σε περιπτώσεις υποψίας πνευμονικής εμβολής.

Η αγγειογραφία είναι απολύτως ενδεδειγμένη σε όλες τις περιπτώσεις που δεν αποκλείεται η μαζική εμβολική βλάβη των πνευμονικών αγγείων (συμπεριλαμβανομένων και των αμφίβολων δεδομένων σάρωσης) και αποφασίζεται το θέμα της επιλογής της θεραπείας. Για να διεξαχθεί μια μελέτη ακτινοπροστασίας, εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, είναι καλύτερα στο τελικό στάδιο της διάγνωσης, μετά από προσεκτική ανάλυση των πληροφοριών που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας μη επεμβατικές μεθόδους. Εάν οι ενέργειες του ιατρού είναι περιορισμένες χρονικά από μια χειροτέρευση της κλινικής και αιμοδυναμικής κατάστασης, πρέπει να στραφούν αμέσως στην πιο αξιόπιστη αγγειογραφική διάγνωση.

Δυστυχώς, η εφαρμογή αγγειογραφίας έκτακτης ανάγκης είναι επί του παρόντος δυνατή μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα αγγειακής χειρουργικής.

Η πορεία είναι οξεία, με ξαφνική εμφάνιση συμπτωμάτων και πάντα, ακόμη και με την ταχεία εξαφάνιση τους σε περίπτωση ευνοϊκής έκβασης, απειλώντας τον θανατηφόρο θρομβοεμβολισμό.
Συχνά υπάρχει μια υποτροπιάζουσα πορεία.
Η πρόβλεψη είναι πάντα σοβαρή.

Θεραπεία. Το κυριότερο είναι να αποφευχθεί ο θάνατος ενός ασθενούς στο οξεικό στάδιο της νόσου και η ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη μακροχρόνια περίοδο.
Τα καθήκοντα της θεραπείας περιλαμβάνουν:
1) ομαλοποίηση της αιμοδυναμικής.
2) αποκατάσταση της βαριάς πνευμονικής αρτηρίας.
3) την πρόληψη της επανεμφάνισης της νόσου.

Η θεραπεία της οξείας πνευμονικής εμβολής μπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια.
Στάδιο 1 Κατά την πρώτη υποψία πνευμονικής εμβολής, είναι απαραίτητο να εισέλθουν αμέσως σε 10-15 χιλιάδες μονάδες ηπαρίνης και μόνο μετά να προχωρήσετε σε μια πιο λεπτομερή εξέταση. Εξαίρεση στον κανόνα αυτό μπορεί να είναι μόνο περιπτώσεις όπου υπάρχει ή υπάρχει υποψία εξωτερικής ή εσωτερικής αιμορραγίας.
Σύμφωνα με τις υποδείξεις που υποδεικνύονται για τα ηρεμιστικά, το οξυγόνο, τα αναλγητικά και, στη συνέχεια, προχωρήστε σε λεπτομερέστερη εξέταση και θεραπεία.
Πλεονεκτικά η διαδεδομένη χρήση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (δαλτεπαρίνης νάτριο, Nadroparin νάτριο, enoksiparin νάτριο), το οποίο σε σύγκριση με το συμβατικό δοσολογείται μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης ευκολότερη, λιγότερες επιπλοκές αιμορραγία δώσει μικρότερη επίδραση στη λειτουργία των αιμοπεταλίων.
Έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και υψηλή βιοδιαθεσιμότητα όταν χορηγούνται υποδορίως, επομένως χορηγούνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους για θεραπευτικούς σκοπούς 2 φορές την ημέρα κάτω από το δέρμα της κοιλίας.
Η χρήση τους δεν απαιτεί συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση της κατάστασης του αιμοστατικού συστήματος. Διάρκεια της θεραπείας με ηπαρίνη 5-10 ημέρες.
Πριν από τη μείωση της δόσης ηπαρίνης, συνταγογραφούνται έμμεσα αντιπηκτικά, τα οποία, αφού επιλέξουν μια επαρκή δόση, ο ασθενής πρέπει να λάβει τουλάχιστον 6 μήνες για να αποτρέψει την υποτροπή της φλεβοθρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής.

Στάδιο 2 Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης χορηγούνται ινωδολυτικούς παράγοντες (σε / στάγδην στρεπτοκινάση ή τα παράγωγά του 100 000 IU / hr), αγγειοδραστικά φάρμακα (βεραπαμίλη - 2-4ml διάλυμα 0,25% / στάλαξης για τη μείωση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας), αντι (100-200 ml διαλύματος διττανθρακικού νατρίου 3-5% εντός / εντός στάγδην), με την εμφάνιση ασθματικού συνδρόμου - 10 ml διαλύματος 2,4% αμινοφαιλλίνης και 3-4 ml διαλύματος πρεδνιζολόνης 3% εντός 3%. Συνεχίστε την εισαγωγή της ηπαρίνης 5-10.000 IU 4 φορές την ημέρα, υπό τον έλεγχο του χρόνου πήξης του αίματος.

Η χρήση θρομβολυτικών στο περιφερικό εντοπισμό της εμβολικής απόφραξης στις περισσότερες περιπτώσεις δεν δικαιολογείται από τον λόγο κινδύνου / οφέλους.
Το μέγεθος της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης σε αυτά δεν προσεγγίζει ένα επικίνδυνο επίπεδο, ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα συνήθως δεν αμφισβητείται.
Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος αιμορραγικών και αλλεργικών επιπλοκών είναι εξαιρετικά υψηλός και το κόστος των θρομβολυτικών φαρμάκων είναι αρκετά υψηλό.

Με την τεράστια πνευμονική εμβολή στις περισσότερες κλινικές καταστάσεις, ενδείκνυται η θρομβολυτική θεραπεία.
Είναι απολύτως απαραίτητο για ασθενείς με σοβαρές διαταραχές πνευμονικής αιμάτωσης, που συνοδεύονται από σημαντική υπέρταση στο σύστημα πνευμονικής κυκλοφορίας (περισσότερο από 50 mm Hg).
Η θρομβολυτική θεραπεία δικαιολογείται επίσης σε περιπτώσεις όπου ο όγκος της βλάβης είναι σχετικά μικρός, αλλά εκφράζεται η πνευμονική υπέρταση. Αυτή η ασυμφωνία μπορεί να οφείλεται σε προηγούμενη καρδιοπνευμονική παθολογία και χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ηλικία, γεγονός που οδηγεί σε περιορισμό της προσαρμοστικής ικανότητας του οργανισμού.

Στην κλινική πρακτική, τα σκευάσματα στρεπτοκινάσης χρησιμοποιούνται συχνότερα παρά την συχνή εμφάνιση σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων.
Συνιστάται σε δόση 100 000 IU σε 1 ώρα.
Η διάρκεια της θεραπευτικής θρομβόλυσης είναι συνήθως 2-3 ημέρες. Υπό την επίδραση της στρεπτοκινάσης υπάρχει μια σημαντική επιτάχυνση της διαδικασίας ανάκτησης της πνευμονικής ροής αίματος, η οποία μειώνει τον χρόνο της επικίνδυνης αιμοδυναμικής υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας.

Ωστόσο, δεν υπάρχουν σήμερα αυστηρές ενδείξεις για μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή κατά τη διάρκεια της θρομβολυτικής θεραπείας, αν και αρκετές από τις παρατηρήσεις μας υποδεικνύουν ένα αποτέλεσμα εξοικονόμησης ζωής των ενεργοποιητών της ενδογενούς ινωδόλυσης.

Η ουροκινάση στερείται αντιγονικών ιδιοτήτων, αλλά χρησιμοποιείται σπάνια λόγω του υψηλού κόστους της. Οι κλινικοί γιατροί είχαν μεγάλες ελπίδες για τη χρήση ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού που λήφθηκε με μεθόδους γενετικής μηχανικής (αλτεπλάση).
Πιστεύεται ότι αυτά τα φάρμακα θα είναι σε θέση να λύσουν τον θρομβοεμβολισμό ακόμη και με οργανωτικά φαινόμενα χωρίς τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών, που είναι αρκετά συχνές με τη θεραπεία με στρεπτοκινάση.
Δυστυχώς, οι προσδοκίες δεν ικανοποιήθηκαν πλήρως.
Αυτά τα φάρμακα τείνουν να περιορίζουν αρκετά το "θεραπευτικό παράθυρο".
Οι συνιστώμενες δόσεις συχνά δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές, αλλά η αύξηση τους είναι γεμάτη με μια σημαντική αύξηση στον αριθμό των αιμορραγικών επιπλοκών.

Στάδιο 3 Ελλείψει της επίδρασης από τα στάδια Ι και ΙΙ, το ζήτημα της εμβολεκτομίας αυξάνεται (όχι αργότερα από 2 ώρες μετά την εμφάνιση της νόσου) - με οξεία ΡΕ, απολίνωση της κύριας φλέβας ή εγκατάσταση φίλτρου "ομπρέλα" στην κατώτερη κοίλη φλέβα - με επαναλαμβανόμενη μορφή.

Η προοδευτική επιδείνωση των ασθενών με μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί επίσης να απαιτήσει επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η εμβολεκτομή ενδείκνυται σε ασθενείς με πνευμονική θρομβοεμβολή ή και στους δύο κύριους κλάδους με εξαιρετικά σοβαρό βαθμό πνευμονικής αιμάτωσης, συνοδευόμενη από έντονες αιμοδυναμικές διαταραχές.
Αυτές περιλαμβάνουν επίμονη συστηματική υπόταση, ανθεκτική στην εισαγωγή του vasopressorov ή το επίπεδο συστολικής πίεσης στη δεξιά κοιλία πάνω από 60 mm Hg. Art.
σε μεγάλους αριθμούς τελικής διαστολικής πίεσης. Υπό αυτές τις συνθήκες, ο ασθενής έχει πολύ μικρές πιθανότητες επιβίωσης ακόμη και με θρομβολυτική θεραπεία.
Ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης δικαιολογείται κυρίως στους νέους.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται τρεις διαφορετικές τεχνικές πνευμονικής εμβολεκτομής.
Η εμβολεκτομή υπό συνθήκες προσωρινής απόφραξης των κοίλων φλεβών δεν απαιτεί περίπλοκη τεχνική υποστήριξη και μπορεί, εάν είναι απαραίτητο, να πραγματοποιηθεί με επιτυχία από έμπειρο γενικό χειρουργό.

Ένα από τα πιο επικίνδυνα στάδια μιας τέτοιας παρέμβασης είναι η επαγωγική αναισθησία, όταν μπορεί να εμφανιστεί βραδυκαρδία, υπόταση και ασυστολία. Η επιδείνωση των αιμοδυναμικών διαταραχών σχετίζεται με το γεγονός ότι οι αιχμηρά διατμημένες δεξίες καρδιακές τομές είναι εξαιρετικά ευαίσθητες σε σημαντικές διακυμάνσεις της ενδοπλευρικής πίεσης που συμβαίνουν κατά τον τεχνητό αερισμό του πνεύμονα.

Όλοι οι χειρισμοί για την αφαίρεση του εμβολίου μετά τη σύσφιξη των κοίλων φλεβών δεν θα πρέπει να διαρκούν περισσότερο από 3 λεπτά, καθώς αυτό το διάστημα είναι κρίσιμο για ασθενείς που λειτουργούν υπό συνθήκες σοβαρής αρχικής υποξίας.
Δυστυχώς, η ενέργεια αυτή συνοδεύεται από πολύ υψηλή θνησιμότητα (έως 90%).

Είναι βέλτιστο να εκτελείται εμβολεκτομία υπό τεχνητή κυκλοφορία του αίματος με χρήση ενδοστερνείας.
Η βοηθητική φλεβο-αρτηριακή διάχυση πρέπει να ξεκινάει στο πρώτο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης (πριν από την αναισθησία διέγερσης!) Με σωληνώσεις των μηριαίων αγγείων.

Η εξωσωματική κυκλοφορία επιτρέπει να προστατεύεται σημαντικά η εμβολεκτομή σε ασθενείς με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές.
Παρ 'όλα αυτά, η θνησιμότητα μετά από τέτοιες επεμβάσεις φτάνει το 50%.
Αν θυμάστε ότι κάθε δευτερόλεπτο ασθενών ασθενών μπορεί να σώσει μια ζωή, αυτό το αποτέλεσμα δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως μη ικανοποιητικό.
Σύμφωνα με σχετικές ενδείξεις σε περίπτωση μονόπλευρης βλάβης, είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί χειρουργική απο-απόφραξη της αγγειακής κλίνης από την πλευρική θωρακοτομική πρόσβαση, υπό συνθήκες σύσφιξης της αντίστοιχης πνευμονικής αρτηρίας. Τώρα μερικά λόγια για τη χρήση της βαρφαρίνης στη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής.

Ασθενείς που έχουν χειρουργική επέμβαση, 2-3 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, πρέπει να ξεκινήσετε τη θεραπεία με βαρφαρίνη.
Στην περίπτωση οξείας θρόμβωσης, η θεραπεία με βαρφαρίνη θα πρέπει να συμπληρώνεται με το διορισμό της ηπαρίνης μέχρις ότου η από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία εκδηλωθεί πλήρως (όχι νωρίτερα από 3-5 ημέρες θεραπείας). Οι αρχικές δόσεις βαρφαρίνης είναι 2,5-5 mg ημερησίως. Μια ημερήσια δόση βαρφαρίνης θα πρέπει να λαμβάνεται μία φορά την ημέρα και ταυτόχρονα.
Το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα.
Εάν είναι απαραίτητο, το δισκίο ή μέρος αυτού μπορεί να μασήσει και να εκπλυθεί με νερό.
Περαιτέρω δοσολογία που ρυθμίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τον ορισμό του χρόνου προθρομβίνης ή της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας (MHO).
Ο χρόνος προθρομβίνης θα πρέπει να αυξηθεί κατά 2-4 φορές από το αρχικό και το INR θα πρέπει να φθάσει τα 2,2-4,4, ανάλογα με την ασθένεια, τον κίνδυνο θρόμβωσης, τον κίνδυνο αιμορραγίας και τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά του ασθενούς.

Η προληπτική θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής απαιτεί την επίτευξη ενός INR 2-3.
Πριν από την έναρξη της θεραπείας, προσδιορίζεται ένας δείκτης INR (σύμφωνα με τον χρόνο προθρομβίνης, λαμβάνοντας υπόψη τον παράγοντα ευαισθησίας της θρομβοπλαστίνης).
Στο μέλλον, διεξάγετε τακτικά, κάθε 4-8 εβδομάδες, εργαστηριακή παρακολούθηση.
Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η θεραπεία μπορεί να ακυρωθεί αμέσως.

Πρόληψη. Πρωτογενής πρόληψη της πνευμονικής εμβολής - ένα σύνολο μέτρων για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης στο σύστημα της κατώτερης κοίλης φλέβας. Μη συγκεκριμένα (φυσικά) μέτρα εφαρμόζονται σε όλους τους εσωτερικούς ασθενείς.
Αυτά συνίστανται στην ελαστική συμπίεση των κάτω άκρων, τη μείωση της διάρκειας της ανάπαυσης στο κρεβάτι, την πιο έγκαιρη ενεργοποίηση των ασθενών.
Για όσους είναι αναγκασμένοι να παραμείνουν στο κρεβάτι για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνιστάται να χρησιμοποιείτε απλούς προσομοιωτές που προσομοιώνουν το περπάτημα, τη θεραπευτική γυμναστική, καθώς και τον διαλείποντα πνευμονικό περιορισμό των κάτω άκρων.
Οι γιατροί όλων των ειδικοτήτων θα πρέπει να αντιμετωπίσουν αυτή την πρόληψη.
Η προφυλακτική χορήγηση νανοσαρπαρίνης σε δόση 40 mg 1 φορά την ημέρα σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικής φλεβικής θρόμβωσης είναι 2 φορές πιο αποτελεσματική από τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη.
Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε την πολυγλυκουκίνη ή την ρεπολιγλυκουκίνη 400 ml ενδοφλεβίως / με έγχυση 1 φορά την ημέρα.
Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και τα αντιπηκτικά έχουν χαμηλότερο προφυλακτικό αποτέλεσμα (διπυριδαμόλη, τικλοπεντίνη 0,25, 2 φορές την ημέρα, φθόριο, 0,075 g άπαξ ημερησίως, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, 0,025 g 1-2 φορές την ημέρα) και φάρμακα που διεγείρουν ινωδόλυση (νικοτινικό οξύ με 0,05 - OD g 3 φορές την ημέρα και τα παράγωγά της).

Η δευτερογενής πρόληψη της πνευμονικής εμβολής πραγματοποιείται με φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή.
Είναι ένα αναπόσπαστο συστατικό της θεραπείας της πνευμονικής εμβολής, καθώς οι ασθενείς πεθαίνουν συχνά από την υποτροπή της νόσου.
Για το σκοπό αυτό, τα φάρμακα με αντιπηκτικά συνταγογραφούνται σε θεραπευτικές δόσεις.
Ωστόσο, αποτρέπουν μόνο την εξάπλωση της θρόμβωσης και δεν μπορούν να αποτρέψουν το διαχωρισμό ενός ήδη σχηματισμένου πλωτού θρόμβου.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε χειρουργικές μεθόδους πρόληψης της πνευμονικής εμβολής.
Η καλύτερη μέθοδος είναι η έμμεση μεταβατική εμφύτευση φίλτρων cava διαφόρων σχεδίων ακριβώς κάτω από τα στόμια των νεφρικών φλεβών.
Ανάλογα με την κλινική κατάσταση με τον ίδιο σκοπό, είναι δυνατόν να εκτελεστεί η εφαρμογή της κατώτερης κοπτικής φλέβας με μηχανικό ράμμα, θρομβευτεκτομή, σύνδεση των κύριων φλεβών.
Τέτοιες λειτουργίες, υπό την προϋπόθεση ότι είναι κατάλληλα διαγνωστικά σε γενικά χειρουργικά νοσοκομεία.